Gli steroidi inalatori nel bambino con broncospasmo ricorrente e asma Rivista ufficiale di formazione continua della Società Italiana di Pediatria

Per questo la ricerca ha proposto, oltre a molecole efficaci, dei device inalatori che siano semplici da usare, di facile comprensione da parte del paziente e che, nello stesso tempo, assicurino una elevata deposizione a livello dell’apparato tracheo-bronchiale. La raccomandazione sulla quale in letteratura vi è un consenso generale è quella di utilizzare gli steroidi inalatori, a dosaggio basso, clenbuterol online fino a 200 μg al giorno, in modo da evitare possibili effetti collaterali della terapia. Ad esempio, Zhang et al.5, in una review che risale a qualche anno fa, hanno confrontato 14 studi randomizzati su dosi diverse di steroidi e hanno concluso che 200 μg al giorno funzionano approssimativamente come 400 μg, ragion per cui nelle forme medio-lievi non vi è necessità di aumentare il dosaggio.

Maggiori e più specifiche informazioni in merito a ciascun principio attivo cortisonico sono presenti nel foglietto illustrativo del medicinale che lo contiene.
I farmaci antinfiammatori steroidei agiscono bloccando la sintesi delle prostaglandine pro–infiammatorie, responsabili di edema, eritema e dolore.
I pazienti affetti da asma (ma anche quelli affetti da BPCO) in una elevata percentuale non usano correttamente i device che sono stati prescritti.
Poiché molti cortisonici non devono essere usati in gravidanza e allattamento, è opportuno che le gestanti e le madri che allattano al seno informino il medico della loro condizione prima di iniziare ad assumere qualsiasi tipo di cortisonico.

Inoltre, una percentuale variabile tra il % di coloro che usano un DPI non lo usa correttamente ed almeno il 25 % non ha mai ricevuto una corretta educazione sulla tecnica inalatoria(12). La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento farmacologico dell’asma bronchiale e anche della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). A differenza della terapia orale o endovenosa, la terapia inalatoria consente di somministrare i farmaci direttamente nel lume delle vie aeree, ottenendo a questo livello concentrazioni consistenti del farmaco riducendone al minimo gli effetti collaterali. L’efficacia dei farmaci somministrati per via inalatoria può variare, però, in relazione alla differente formulazione e alle caratteristiche dei dispositivi usati per inalarli.

Asma, trattamento con steroidi inalatori (ICS) legato a soppressione surrenalica

Una di queste è la “terapia intermittente (6–10 giorni) con alto dosaggio di steroide più salbutamolo al primo segno di infezione respiratoria”, dato che proprio in età prescolare il trigger delle riacutizzazioni sono soprattutto le infezioni respiratorie. Se si opta per l’utilizzo di questa strategia, ai genitori di bambini con broncospasmo ricorrente va pertanto data indicazione di iniziare la terapia inalatoria con steroide ad alto dosaggio più salbutamolo appena si manifesta il raffreddore. I pazienti affetti da asma (ma anche quelli affetti da BPCO) in una elevata percentuale non usano correttamente i device che sono stati prescritti. Molti studi in real life hanno dimostrato che almeno il 76 % di coloro che usano un MDI commettono almeno un errore quando usano il loro inalatore(11).

Anche in questo caso, è importante ricordare che le controindicazioni possono variare in funzione del cortisonico preso in considerazione, così come della via di somministrazione attraverso la quale viene assunto.
L’efficacia dei farmaci somministrati per via inalatoria può variare, però, in relazione alla differente formulazione e alle caratteristiche dei dispositivi usati per inalarli.
La formulazione in soluzione fornisce maggiori garanzie sulla riproducibilità della dose emessa e consente una distribuzione più omogenea del principio attivo, garantendo una maggiore riproducibilità della dose emessa.
Gli MDI che usano come propellente gli idrofluoroalcani (HFA) hanno migliorato la coordinazione mano-respiro in quanto la “plume” che fuoriesce dall’inalatore è meno veloce e questo offre al paziente un maggior tempo per effettuare una corretta inspirazione(5).

Relativamente alla sicurezza di impiego degli steroidi inalatori, qualche problema può sorgere utilizzando per lunghi periodi alti dosaggi superiori a 400–500 μg al giorno. L’uso protratto di corticosteroidi, inoltre, a causa della loro azione immunosoppressiva, aumenta la suscettibilità alle infezioni. I farmaci antinfiammatori steroidei agiscono bloccando la sintesi delle prostaglandine pro–infiammatorie, responsabili di edema, eritema e dolore. L’asma e la BPCO nella grande maggioranza dei pazienti vengono trattati con i classici spray o con gli inalatori in polvere.

Betametasone: a cosa serve? Quando si usa? Farmaci a base di Betametasone

Se fino a qualche anno fa nel wheezing episodico virale si dava indicazione al trattamento con antileucotrienici come prima scelta, oggi le linee guida internazionali,4,10 per il trattamento del bambino in età pre- prescolare, indicano gli steroidi per via inalatoria o gli antileucotrienici. L’uso regolare della terapia inalatoria, in particolare degli steroidi inalatori nell’asma bronchiale, è in grado di migliorare la sintomatologia e soprattutto di ridurre le ospedalizzazioni(16). I cortisonici possono essere utilizzati anche nell’ambito della prevenzione del rigetto nei trapianti o – in associazione ad altri farmaci – nell’ambito del trattamento di patologie tumorali, come ad esempio, linfomi e leucemie.

Raccomandati da tutte le linee guida internazionali come first line therapy nel bambino con asma, gli steroidi per via inalatoria sono efficaci nel controllare i sintomi e prevenire le riacutizzazioni.
Questa strategia alternativa deriva da studi realizzati qualche anno fa13,14 che dimostravano che, in bambini in età prescolare con wheezing ricorrente, la terapia continuativa con steroide inalatorio o la terapia intermittente non portavano a differenze nel numero delle riacutizzazioni.
I farmaci con i quali maggiormente interagiscono sono gli anticoagulanti, gli anticonvulsivanti, gli ipoglicemizzanti, gli antiretrovirali e i FANS.
Questo è il motivo per cui la terapia con cortisonici non deve mai essere interrotta in modo brusco, bensì in maniera graduale, scalando lentamente la dose, secondo le indicazioni mediche ricevute.
Come per tutte le novità ovviamente ancora non se ne conosce l’efficacia nella real-life, ma questa potrebbe rappresentare certamente un supporto concreto per migliorare l’aderenza alla terapia nei ragazzi con asma.

D’altronde, come dichiarato da Bush,7 luminare della medicina respiratoria pediatrica, da una parte nessun adulto è mai deceduto per 1 cm di altezza in meno, mentre rifiutare una terapia con steroidi può avere effetti anche fatali. E d’altra parte non è da sottovalutare che un’asma non controllata può anch’essa avere come conseguenza una riduzione della crescita rispetto alle attese, indipendentemente dalla terapia con steroidi inalatori. Le evidenze cliniche più recenti, sottolineate dalle principali società scientifiche pneumologiche, indicano che la terapia inalatoria
può risultare poco o per niente efficace se non assunta in maniera adeguata. Questo si può verificare sia per le caratteristiche degli inalatori che per l’incapacità del paziente di assumere correttamente il farmaco(2, 3).

Fra gli utilizzi più noti dei cortisonici ritroviamo sicuramente il trattamento di patologie autoimmuni, ma non solo. Piacentini G, Baraldi E. Cosa cambia nella gestione del bambino con wheezing e asma in età prescolare? L’indiscussa efficacia degli steroidi nel trattamento dell’asma viene infine confermata da tutte le altre linee guida internazionali (inglesi, canadesi, australiane). L’intento di questo articolo è fornire una panoramica generale sulle caratteristiche dei farmaci corticosteroidi, o cortisonici, che dir si voglia.

Anche conosciuti come farmaci corticosteroidi, semplicemente corticosteroidi o farmaci antinfiammatori steroidei, i cortisonici sono farmaci di sintesi aventi struttura chimica analoga a quella degli ormoni corticosteroidi naturalmente prodotti dal nostro organismo e, più precisamente, dalle ghiandole surrenali. Gli antinfiammatori steroidei (cortisonici o corticosteroidi) derivano dal cortisone e agiscono bloccando il processo infiammatorio. Sono sintetizzati con una struttura simile al cortisolo (ormone naturale secreto dalle ghiandole surrenali) e sono in grado di modulare le reazioni infiammatorie.

Steroidi inalatori, il rischio di infezioni micobatteriche (no TB) aumenta nell’anziano

I pazienti che non usano correttamente la terapia sono pertanto più a rischio di riacutizzazioni, con importanti conseguenze sulla loro qualità di vita e sui costi complessivi della malattia. La non aderenza all’uso corretto dell’inalatore, determina infatti una maggior perdita di attività lavorativa ed un maggior numero di ospedalizzazioni(14, 15). Per migliorare il controllo complessivo delle malattie respiratorie cronico-ostruttive è pertanto fondamentale, oltre a farmaci efficaci, avere a disposizione device facili da usare e che consentano di ottimizzare la deposizione a livello dell’apparato tracheo-bronchiale. Gli spray pre-dosati sono stati introdotti nella pratica clinica circa 50 anni fa e sono stati progressivamente migliorati, in particolare per quanto riguarda la velocità dell’erogazione, il diametro delle particelle, l’uso in soluzione anziché sospensione, ed i propellenti, che non sono più dannosi per l’ambiente.

Vie di somministrazione dei corticosteroidi

Raccomandati da tutte le linee guida internazionali come first line therapy nel bambino con asma, gli steroidi per via inalatoria sono efficaci nel controllare i sintomi e prevenire le riacutizzazioni. La formulazione in soluzione fornisce maggiori garanzie sulla riproducibilità della dose emessa e consente una distribuzione più omogenea del principio attivo, garantendo una maggiore riproducibilità della dose emessa. Lo sviluppo di particelle più piccole ha progressivamente migliorato la percentuale di deposizione polmonare, tanto da ottenere dei risultati migliori, ad esempio sulla reattività bronchiale, pur con dosi del farmaco più basse rispetto alle precedenti formulazioni in sospensione(6). Infine, si segnala che l’assunzione di cortisonici per lunghi periodi di tempo può determinare una riduzione della produzione di cortisone endogeno da parte delle ghiandole surrenali.